Al SINDACO
                                                                
                                                                 Comune di CAVAGLIO D’AGOGNA 
								
Servizio Elettorale

OGGETTO: richiesta di accesso alle liste elettorali.

Il/La sottoscritt .............................................................…...............................................................................................

nat .... a ........................................................................………................................ il ..........................................................

residente in ....................................................... Via …....................................................................................... n° .........

numero telefonico ............................... cell. ...................................................................................................................

nella sua qualità di legale rappresentante/incaricato di..............................................................................……………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

con sede in …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
ai sensi dell’art. 51, comma 5, del D.P.R. 20 marzo 1967 n° 223, come sostituito dall’art. 177, comma 5, del decreto legislativo 30 giugno 2003 n° 196, 
CHIEDE
•	di consultare le liste elettorali generali/sezionali;

•	il rilascio di copia delle liste elettorali generali/sezionali su supporto cartaceo/magnetico.
A tal fine, sotto la propria responsabilità, dichiara di essere a conoscenza e di rispettare le norme del “Codice in materia di protezione dei dati personali” di cui al D. Lgs. 30.06.2003 n. 196 e che le finalità per le quali formula la presente richiesta sono:
•	Applicazione della disciplina in materia di elettorato attivo e passivo e precisamente:……………………….   

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….;

•	Di studio, ricerca statistica, scientifica o storica o a carattere socio-assistenziale e precisamente:

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….;

•	Per il perseguimento di un interesse collettivo o diffuso quale: ………………………………………………………………

.......................................................................................................................…………………………………………………………………..;

Cavagliod’Agogna, ..............................................			                         Firma

								      ...........................................................

Allegato documento d’identificazione………………………………………………………………………………………………………..

- COSTI:

1.	La consultazione delle liste elettorali è gratuita;
2.	Il rilascio di copia delle liste elettorali su supporto informatico – floppy disk o compact disk - avviene  previo pagamento di € 20,00;

- MODALITA’ DI PAGAMENTO.

Il pagamento della somma dovuta deve essere effettuato tramite PagoPA rilasciato dall’Ufficio Elettorale di questo Comune, con la causale “rilascio copia liste elettorali”.
La ricevuta del pagamento deve essere esibita al Servizio Elettorale per effettuare il ritiro della copia delle liste richiesta.

- DICHIARAZIONE DI EFFETTUATA CONSULTAZIONE.

Per effettuata consultazione di cui alla presente richiesta

Cavaglio d’Agogna, __________________________    ___________________________________
                                                                                                                                      (firma)

Estremi del documento di identificazione __________________________________________

- RICEVUTA DI CONSEGNA.

Il sottoscritto ________________________________________________________________

nato a _______________________________________il_____________________________ ,

in relazione   alla   presente richiesta,  dichiara di  ricevere  dal  Servizio  Elettorale n. __________

dischetti contenenti le liste elettorali generali/sezionali.

Cavaglio d’Agogna,

							_____________________________________
										(firma)

Estremi del documento di identificazione _____________________________________________